39 replies to this topic

[vladan]

Indikacija za CT mozga je GCS 13 i manje. To je i stav preporucen u ATLS.

[Upekkha]

Indikacija za CT mozga je GCS 13 i manje. To je i stav preporucen u ATLS.

 

Pa zar nije 13 i manje (odnosno GCS<14) algoritam za decu? 

 

https://www.nice.org...ging-algorithm2

Edited by Upekkha, 05 May 2015 - 21:38.

[zoran59]

Pa zar nije ....  algoritam

...

 

Auuuu, sad si mi podigao pritisak. Ne ti licno i bas ovaj post, nego smer u kojem se krece medicinska praksa u USA.

 

Sve manje ima mesta za mudrost, znanje i iskustvo, a sve vise se primenjuju "alogoritmi" i "protokoli." Pokusacu da objasnim sta me smeta, a (zlo)upotrebicu dva primera iz licnog iskustva.

 

1. Dete, 12-godisnja devojcica, pala je sa bicikla i dodje u hitnu ambulantu. Med. sestra ode u dezurnu sobu i kaze lekaru; "Doctor, we have a young lady, fall off a bicycle..." Ovaj odgovara: "Do the trauma protocol and call me when results are back."

I tako ja ozracim mlado dete od verteksa lobanje do pubicne simfize, a majka je dovela zbog razbijenog i poderanog kolena...

 

2. Starija zena, dovezena iz saobracajke. Takodje, E.R. lekar je zahtevao CT head/C-spine w/o contrast, chest/abdomen/pelvis w/contrast.

No, postoji kompjuter, a ja sam picajzla (i zato nisam bio previse popularan medju kolegama), pa uvek sve proveravam pre nego uradim bilo sta. I u kompjuteru nadjem da je je medju zahtevima za preglede i BAC (blood alcohol content). Nadjem i da je vec bila u bolnici i da je alergicna na kontrast! Desetak godina ranije, dozivela anafilakticki sok.

Pitam zenu o cemu se radi, a ona kaze da je zaboravila, ali sad se priseca daje zavrsila na intenzivnoj kad su joj radili neki pregled sa nekakvom injekcijom. Dignem galamu na med. sestru koja je ispunila formular, a ta mi kaze da kod traume ne proveravaju podatke, nego samo idu po onome sto im pacijent kaze.

Popizdim nacisto i komentarisem: zahtevas CT glave, dakle sumnjas na intrakranijalnu povredu. Zahtevas BAC, dakle sumnjas na pijanstvo. I onda verujes pacijentu i ne proveravas podatke!?

 

U oba slucaja, posvadjao sam se sa lekarom u hitnoj, a njegova reakcija je bila ista: "To je protokol!"

Moj komentar je bio: "Pa sta si trazio na fakultetu? I portir moze da cuje da je pacijent bio u saobracajki, pa da stisne dugme i izbaci protokol!"

Tom logikom u hitnoj nisu potrebni lekari koji znaju sta je anamneza, dovoljni su portiri i cistacice. Pa, ako je neki radioloski ili laboratorijski nalaz pozitivan, "salji dalje" na odgovarajuce odeljenje, a ako su svi negativni, salji kuci i daj aspirin. Odgovornost nikakva - odgovorni su u radiologiji i labosu.

Obrazovanje je potrebno samo hirurzima...

 

Priznajem, misleci na pacijenta pre svega, nisam uzeo u obzir polozaj tog lekara - ako ne odradi citav protokol (ili, ako hoces, "algoritam"), pacijent moze da nadje nekog advokata koji ce tuziti lekara jer je pruzio "neadekvatnu negu."

 

Mislim da je u tome veliki deo razlika izmedju americkih i evropskih lekara prikazanih u uvodnom postu.

[Upekkha]

Nema potrebe za takvom banalizacijom algoritama u urgentnoj medicini i cinicnim svodjenjem brige lekara na izbegavanje odgovornosti u slucaju nezeljenih ishoda. Algoritmi u urgentnoj medicini ne sluze da lekar iskljuci mozak i 'pokrije dupe', vec je u pitanju standardizacija odredjenih vitalnih procedura u hitnim slucajevima u kojima je stanje pacijenta dovoljno 'grubo ugrozeno' da to zahteva 'strateske generalizacije' u trci sa vremenom - ono LS u ATLS akronimu znaci Life Support. Pride, takva standardizacija je i preduslov za kvalitetan dizajn istrazivanja sto je opet preduslov za dalje usavrsavanje metoda zbrinjavanja povredjenih. Algoritmi u urgentnoj medicini su cesto life-saving - doslovno - i ne treba ih potcenjivati. Uzmi samo standardni ALS algoritam koji na prvi pogled deluje krajnje prosto - sve se prakticno svodi na samo cetiri srcana ritma, dva leka i struju - ali ni iskusni anesteziolozi ne bi bili u stanju da taj naizgled prosti algoritam pravilno sprovedu u realnom vremenu bez posebne obuke. 

[zoran59]

...

Algoritmi u urgentnoj medicini su cesto life-saving - doslovno - i ne treba ih potcenjivati.

...

 

Apsolutno se slazem sa ovim "cesto." I nije to budalastina, to su pametne stvari koje nisu bez razloga usvojene.

 

Moj prigovor je sto mnogi (a pogotovu ne advokati) ne razlikuju "cesto" i "uvek."

 

(izvinjavam se sto koristim izraze na engleskom, no citav zdravstveni radni vek sam proveo u USA i "nasi" izrazi su mi cesto nepoznati)

 

"Algoritam" je sam po sebi "if - then loop." Medjutim sve cesce nema "if" komponente nego odmah ide "then." Pojavi se pacijent sa bolovima u grudnom kosu i ovi ga odmah salju na CT, sa indikacijom R/O P.E. (= rule out pulmonary embolysm). A da su ga poslusali stetoskopom - i imali znanje da razlikuju zvukove - znali bi da ima pneumoniju levog donjeg plucnog krila. Ali, naravno, to bi znacilo preuzeti odgovornost za dijagnozu. Ovako, i CT ce pokazati da je PE iskljucen, ali se vidi pneumonija.

"Cardiac enzimes" pretraga ce biti obavljena po defaultu.

 

Ili, pojavi se pacijent sa strahovitim bolovima u RLQ (right lower quadrant). Ima povisenu temperaturu i leukocite koji probijaju plafon. Sta ces vise? No, ovi ga salju na CT sa indikacijom "R/O appendicitis." A posle se i hirurzi bune jer im to odlaze intervenciju, a uz njih i anesteziolozi jer im pacijent nije NPO (nullum per os) nego pun oralnog kontrasta...

A "rectal exam" je potpuno zaboravljen.

Da ne pominjem par slucajeva kad su mi poslali pacijente sa indikacijom "R/O appendicitis" - a pacijent je vec imao apendektomiju. Samo, ovaj u hitnoj je "sledio algoritam" i uradio samo povrsnu anamnezu.

 

Dakle, algoritam nije sam po sebi losa stvar, nego je lose sto se primenjuje uvek i na sve, a sve manje lekara ima sposobnost i spremnost da prihvate odgovornost da odluce kad je potreban, kad nije.

Edited by zoran59, 06 May 2015 - 04:18.

[Upekkha]

Slazem se sa napisanim, legalno-defanzivna medicina jeste problem, ali mi nije jasno sto to tebe uzrujava toliko? Pa sto lekari bezeci od advokata vise potezu tesku radiolosku artiljeriju tim ce biti vise posla za tvoju struku. Evo, da i ja budem malo cinican. 

[vladan]

Pa zar nije 13 i manje (odnosno GCS<14) algoritam za decu? 

 

https://www.nice.org...ging-algorithm2

Britanski standard (algoritam) jeste da kod odraslog pacijenta sa GCS 13 ili manje radis CT mozga bez kontrasta.

Ono sto se rutinski radi u Srbiji (kraniogram) ne radi se uopste, jer nema nikakvu dijagnosticku vrednost.

GCS kod dece ispod 5 godina starosti nesto se drugacije odredjuje.

[Upekkha]

Britanski standard (algoritam) jeste da kod odraslog pacijenta sa GCS 13 ili manje radis CT mozga bez kontrasta.

Ono sto se rutinski radi u Srbiji (kraniogram) ne radi se uopste, jer nema nikakvu dijagnosticku vrednost.

GCS kod dece ispod 5 godina starosti nesto se drugacije odredjuje.

 

 

Ovo je NICE smernica sa linka koji sam postavio u prethodnom postu: 

 

 headtrauma.jpg   72.4KB   3 downloads

[zoran59]

... legalno-defanzivna medicina jeste problem, ali mi nije jasno sto to tebe uzrujava toliko?

...

 

Uzrujava me jer stvari gledam ne samo kao profesionalac, nego i kao pacijent, gradjanin i platisa poreza.

 

Ako Britanci postizu iste rezultate za pola cijene, znaci da se mi ovde razbacujemo resursima.

 

Ima tu toliko legalno/ekonomsko/sociolosko/politickih aspekata, previse je za forumsku prepisku - uostalom, napisane su knjige o tome.

 

Pokusacu ukratko. Problem u USA je i podjela na privatno i javno zdravstvo. Javne bolnice, klinike itd. su placene iz budzeta, a po zakonu ne smiju odbiti pacijenta ako nema osiguranje. Privatne smiju - osim, naravno, hitne slucajeve.

Posto je privatna bolnica po defaultu for-profit, tamo se sve skrutinizira. I da lijecnik u ER zatrazi CT glave zbog razbijenog koljena, administracija ce ga zivog pojesti, jer to osiguranje nece platiti. Cisti gubitak.

U javnoj bolnici, kao "non-profit organization  " nema tolike kontrole, jer drzava placa troskove. A sa druge strane, statisticki, cim manje je vjerojatno da pacijent ima osiguranje ili novac da plati uslugu, tim vise je vjerojatno da ce tuziti...

To je ekonomski aspekt i ja se bunim kad vidim kako se moj porez baca. Jer, ravno iz ER mi salju pacijenta sa nekakvim abdominalnim simptomima na MRCP (magnetic resonance cholangiopancreatography) sto kosta oko $3000, iako bi i ultrazvuk zucne kesice od $300 pokazao cholecystitis ili calculus.

 

Uz to, pomalo fanaticno zahtijevam minimalno izlaganje radijaciji. Cak sam i na lokalnom koledzu predavao predmet Radiobiology and Radiatiation Protection. Sad, generalistima i ER lijecnicima je uslo u naviku da narucuju CT abdomen/pelvis zajedno - sto je najcesce opravdano, ako istrazujes colitis ili gledas ima li metastaza itd. Ali onda traze abd/pel CT i za indikaciju: pararectal abscess! Sa rezonom, ako za par mjeseci pacijent sazna da ima tumor na quadrate lobe jetre, tuzice ga jer je imao CT, a to nije otkriveno. Dakle, aj'mo ozraciti citavo stanovnistvo, da nas netko ne bi tuzio.

 

Koliko imam prilike saznati od kolega u Evropi, to tamo jos nije pomahnitalo.

[vladan]

Potpuno razumem ovo sto Zoran pise i u potpunosti sam saglasan s njegovim stavovima.

Zvuci kao anegdota: Vodi me kolega kroz jednu ogromnu javnu bolnicu u St. Louise (zaboravio sam joj ime) i krisom mi u hodniku pokazuje coveka u odelu sa aktn tasnom. Kaze: "To je advokat, koji pokusava da nadje pacijenta sa komplikacijom i vidi moze li se tuziti."

[Upekkha]

Sto je jos gore, ta blagodet se izvozi, pa se tako na primer nemacki lekari plase da taknu americke pacijente u nekoj trecoj drzavi jer postoje obavezujuci sporazumi Nemacke i US. Kada sam prvi put radio za americku kompaniju otpala mi je vilica kad sam video u ugovoru na koliko su me osigurali za legalne troskove. Nisam do tada ni sanjao da sam dovoljno strucan da nekog bas toliko upropastim. 

[zoran59]

Eh, ali postoji i drugi problem, kad advokati, tj. zdravstveno-pravne regulative nanose stetu pacijentu - ili nas tjeraju da krsimo zakon, falsifikatom.

(opet ce biti engleskog, zao mi je)

 

Radio sam i u privatnoj klinici.

 

Advokate imaju i osiguravajuca drustva, ne samo pacijenti. Naravno, pokusavaju maksimizirati profit i smanjti troskove. zato su i progurali propis koji zabranjuje self-referral. Drugim rijecima, ako mi referring primary care physician posalje pacijenta na MRI glave, ja ne mogu usput odraditi i MRI koljena jer pacijent kaze da ga i koljeno boli - i to naplatiti. Nemam uputnicu.

Sve izgleda OK i razumno, sprecava zloupotrebe.

 

Ali, onda se pojave i ovakvi slucajevi...

Pacijent ima nekakvu kvrgu na desnom kuku i posalju ga na "CT pelvis." Tokom procedure, vidim da ima tumor quadricepsa koji ide kaudalno, pa ga slijedim - i zavrsava kod koljena. Sad, jedan pregled se pretvorio u dva: "CT pelvis" i "CT lower extremity." A sekretarica ne moze poslati racun za dva, jer imamo uputnicu samo za jedan, i drugi nece biti placen.

 

Imamo tu dva problema.

 

Prvi je medicinski/eticki. Ja ne mogu uskratiti pacijentu adekvatan pregled zbog papira. A u opisanom slucaju, intravenozni kontrast mi nista ne vrijedi za sat-dva (kad je citavo tkivo isodense), dok dobijem dodatnu uputnicu, a i da vrijedi - zbog toksicnosti kontrasta, ne mogu mu dati dvije doze u par sati.

 

Drugi je pravno/eticki. Na snimkama se vidi vrijeme pregleda i post-festum uputnica ne vazi. Zato zovem referring physician i trazim da mi faksom posalje drugu uputnicu, za dva pregleda, i da je antedatira, pa cemo tu drugu priloziti uz racun osiguranju. A to je falsifikat...

 

Uz to, to je i razbacivanje resursima - jer potrosili smo vrijeme na faks, telefone itd.

 

Tu je moje razocaranje razvojem zdravstva. Kao pocetnik, trosio sam 90% radnog vremena na direktan rad sa pacijentom. Danas, 50% ide na papirologiju i gluposti koje nesto znace samo advokatima i papirolozima.

Edited by zoran59, 08 May 2015 - 01:54.

[julius]

Posto je moje iskustvo u radiologiji u opstoj bolnici i traumatoloskom centru, navescu prvi primer koji mi pada na pamet.

Standard of practice je postao da svakog pacijenta iz saobracajne nesrece po defaultu sleduje CT: head/C-spine/chest/abdomen/pelvis. Bez obzira ima li simptome ili ne.

Dva problema:

1. to je okruglo $ 10 000, za koje upitno je li trebalo

2. ogromna i potencijalno nepotrebna doza radijacije, uz izlaganje intravenoznom kontrastu

 

Zasto je ovo ovoliko skupo?

 

a uzgred, ja jedva cekam da kompjuteri preuzmu da lijece ljude, jer algoritam nece zaboraviti da provjeri da li je pacient alergican na kontrast i tako to.

[zoran59]

Zasto je ovo ovoliko skupo?

 

a uzgred, ja jedva cekam da kompjuteri preuzmu da lijece ljude, jer algoritam nece zaboraviti da provjeri da li je pacient alergican na kontrast i tako to.

1. Ja sam pogresna adresa za to pitanje, moje razumijevanje racunovodstvene strane zdravstva je vrlo povrsno.

I u USA, to je prilicno komplicirano.

Na jednoj strani imas privatne i drzavne health-care providere, zravstvene institucije, na drugoj sijaset privatnih osiguravajucih kompanija, a drzava ima Medicare (sistem osiguranja za starce iznad odredjene dobi) i Medicaid (sistem za ljude ispod nekog minimuma prihoda). Ima sigurno jos toga, ali nisam strucan.

Dalje, cijene nisu univerzalne i najcesce je isti pregled jeftiniji u nekoj privatnoj klinici nego u bolnici.

Uz to, kad provider ispostavi racun, ne znaci da ce toliko i naplatiti. Mozes zatraziti $2000 za neku uslugu, ali Medicare ti odgovori "mi to placamo $400" - i ne mozes im nista. Zato ima privatnih klinika koje ne prihvacaju Medicare-osigurane pacijente.

Onda se umijesaju politikantske mucke. U javnoj bolnici, administracija prikaze razliku izmedju ispostavljenih racuna i naplacenog novca kao gubitak, pa ide na sjednice lokalne, kotarske (kako se prevodi "county?") vlade kad se raspravlja o budzetu i trazi jos novca, ali nisu ni oni "vesla sisali" pa odobre manje. Itd. itd.

 

Sad vec imas pojave da su bolnice placene po dijagnozi, a ne pruzenoj usluzi. Ideja je zgodna - umjesto da bolnice "muzu" osiguranje, produzavajuci boravak pacijenta sa dobrim osiguranjem i pruzajuci nepotrebne usluge, stimulira ih se da skrate boravak i procedure na ono neophodno. Na prvi pogled, izgleda razumno.

Ali, previdja se da pacijenti nisu automobili kod kojih se tocno zna cijena dijelova i postoje tvornicke norme za trajanje nekog servisa.

Apendicitis je jedinstvena dijagnoza, samo apendektomija nije ista kod mladica od 50kg i gojaznog covjeka od 150kg.

 

To je toliko zamrseno da u knjizarama vec imas odvojene police za knjige koje se bave samo tom problematikom.

Uglavnom, svodi se na konstantnu borbu i nadmudrivanje izmedju providera i osiguranja.

 

 

2. Ovo sa kontrastom je zanimljivo, a i nije u pitanju samo kontrast ili alergija. Vec sam jednom opisao slucaj kad mi je na MRI pregled dosla pacijentica koja je imala operaciju na mozgu, ali toliko davno da se ne sjeca tocno sto. Sumnjicav kao sto jesam, trazim kraniogram, vidim da ima aneurysm clip, nazovem bolnicu, trazim da mi posalju detalje faksom - i ispadne da ima stari clip od feroznog materijala, koji je apsolutna kontraindikacija za MRI.

 

Posto nisam lijen, a imam i rudimentarne ostatke mladalackog aktivizma, pokrenuo sam inicijativu kroz ASRT (American Society of Radiologic Technologists).

Sve je u kompjuterima, postoji internet, i moj predlog je da, kad se zatrazi MRI ili bilo kakav radioloski pregled sa intravenoznim kontrastom, cim zahtjev udje u sistem - kompjuter na osnovu maticnog broja pretrazi sve zdravstvene ustanove i vidi ima li kontraindikacija. Dobio sam odredjenu podrsku, ali i prigovore da to previse zalazi u privatnost pacijenta itd.

Tehnicka rjesenja sigurno postoje, no ni zdravstveni radnici nisu imuni na politikanstvo, pa se sad sve vrti po ASRT i njihovim "funkcionerima."

[vladan]

Evo kako je to regulisano u UK:

Svi lekari, koji rade u javnoj zdravstvenoj sluzbi (NHS) automatski su osigurani od eventualne profesionalne greske. U koliko se ne radi o sudskoj odgovornosti, vec o nekakvoj komplikaciji, dijagnostickoj greski ili slicno, lekar ne snosi nikakve posledice, ukoliko pacijent tuzi, a sve troskove snosi NHS bolnica, ukoliko na sudu izgubi spor. Tamo gde ti troskovi budu enormni (milion funti i vise), lekar moze biti "zamoljen" da podnese ostavku i napusti bolnicu. Npr. zaboravljeno strano telo tokom operacije cini bolnicu odgovornom, ali ne uvek i lekara odgovornim u meri da bi snosio sudske posledice. Sudska praksa prihvatila je stav da consent form (pismena saglasnost pacijenta) treba da pomene mogucnost svih onih komplikacija, ukljucujuci i smrtni ishod, ukoliko je statisticki ucestalost te komplikacije (ili mogucnost smrtnog ishoda) veca od 2%. Statisticka ucestalost komplikacije procenjuje se na osnovu statistickih rezultata lecenja u vecini bolnica u UK, ukljucujuci tu kako one vrhunske, tako i male provincijalne bolnice. I tu postoje izuzeci, ukoliko se radi o izrazito teskim i kompleksnim operacijama, gde invaliditet ili smrtnost prelaze statisticki prosek (neke operacije na mozgu, srcu ili slozene abdominalne operacije).

U privatnoj praksi situacija je nesto drugacija: Svaki lekar koji radi u privatnoj praksi sam placa svoje osiguranje od greske. Ukoliko pojedinacni lekar ima znacajno vecu ucestalost komplikacija, vecina osiguravajucih drustava povecava mu godisnju cenu osiguranja ili odbija da ga osigura. Ovo, naravno, podrazumeva da privatna bolnica zadovoljava sve zahtevane uslove za odredjenu dijagnosticku ili terapijsku proceduru i da u tom pogledu nema improvizacije (npr. nismo imali odgovarajuci materijal, pa smo upotrebili ono sto imamo, mada je losije).

Sto se cena tice, svaki county placa nekakvu unapred ugovorenu cenu za godisnji rad NHS bolnice. Zbog toga se desava da se u nekim NHS bolnicama ne mogu dobiti odgovarajuci najmoderniji i najskuplji citostatici, kojih drugde ima.

U privatnoj praksi postoje dva principa: Pacijenti koji imaju privatno osiguranje moraju da dobiju saglasnost svoje osiguravajuce kompanije pre nego sto se podvrgnu bilo kakvoj proceduri, a onda osiguravajuca kompanija isplacuje cenu lecenja prema unapred dogovorenim cenovnicima i kategorijama procedura. Smatra se da oko 30% gradjana UK ima pored javnog zdravstvenog osiguranja i privatno osiguranje, koje sami placaju.

Drugi i najredji slucaj su pacijenti, koji celo lecenje placaju sami; tu opet postoje dve opcije. Ja sam licno lecio clana kraljevske porodice Bahreina i mada je racun iznosio vise miliona funti, a bilo je jasno da je bezizgledno, ambasada Bahreina izdala je pismenu garanciju da ce svi troskovi, koliki god bili, biti isplaceni u celosti u roku. To se obicno desava sa bolesnicima iz zalivskih zemalja, Saudijske Arabije, ponekad Irana i sl.

Druga je mogucnost, ako pacijent sam placa, bolnica mu nudi "paket usluga", koji ukljucuje dijagnostiku, lecenje i ceo bolnicki tretman. Ovaj "paket usluga" svaka privatna bolnica unapred procenjuje i pacijent je duzan da odgovarajucu sumu polozi kao depozit u celosti, pre nego sto lecenje pocne. Nisam imao iskustva sta se desava kad neko uplati "paket", pa dodje do neocekivanih i vrlo skupih komplikacija i ne znam kako se to regulise.

Edited by vladan, 12 May 2015 - 14:28.